Паравертебральная блокада

Описание и особенности процедуры

Пациентов, которым назначают процедуру впервые, пугает название «паравертебральная блокада», так как они не знают, что это такое. А это, по сути, обычная инъекция, которая выполняется в точку, где проходят корешки спинальных нервов. После укола «отключается» болевой рефлекс, уменьшается отек на пораженном участке, улучшается питание пораженного нерва. Также после паравертебрального обкалывания снимается мышечный спазм.

Анатомия паравертебрального пространства

Чтобы лучше понять суть процедуры, нужно понять, как делается инъекция паравертебрально. Лекарственное средство с помощью шприца вводят в паравертебральное пространство (ПВП). Это узкая клиновидная щель, которая образована спереди наружным листком плевры, медиально-задней, мадиальной и латеральной поверхностью тел позвонков, фораминальным (межпозвонковое) отверстием, межпозвоночным дисками, а сзади – costo-transversalis.

ПВП соединены поперечными отростками, головками и шейками ребер. Также оно имеет связь с пространством между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков. В грудном сегменте оно сообщается с межреберным, а в поясничном – с поперечным пространством живота. Медикамент может распространяться сразу на 2 отдела позвоночника, например, из грудного в поясничный и наоборот.

Механизм действия паравертебральной инъекции простой. После введения лекарство воздействует на задние (чувствительные) спинномозговые корешки, а также соединительные ветви. Препарат быстро проникает в ткани, так как нерв при выходе из позвоночного канала не покрыт эпиневральной и периневральной оболочкой. Эффект от процедуры усиливается за счет того, что медикамент проникает в пространство вокруг реберных головок, перидуральную полость, на ганглии (нервные узлы), а также нервные сплетения.

При проникновении к нервным волокнам препарат блокирует ноцицепторы, которые активируются только болевым раздражением. Как следствие, боль и отек исчезает.

Справка. Чаще всего ПВБ проводят с применением смеси анестетика и кортикостероидов.

Паравертебральные инъекции проводят только по медицинским показаниям после проведения инструментальной диагностики. Блокады делает квалифицированный невролог или нейрохирург.

ПВБ обычно совмещают с другими лечебными процедурами (массаж, физиотерапия, коррекция позвоночника и т. д.). Комплексная терапия поможет устранить причины болезни и достигнуть положительной динамики. Курс терапии обычно состоит из 5 – 10 сеансов.

Уколы обычно назначают при обострении болезни (например, остеохондроза) для купирования болевого синдрома и воспаления. В таком случае достаточно 2 – 4 сеансов, а значительное облегчение ощущается уже после первой инъекции.

Назначение блокады

Анестезирующее действие блокады возможно путем введения лекарственных компонентов, чаще всего новокаина и лидокаина, в пораженную область позвоночника.

Концентрация препаратов подбирается индивидуально и зависит от места проведения укола и силы болевого симптома.

Блокада представляет собой инъекцию, сделанную рядом с местом выхода нервных корешков. Результатом становится временное устранение болевого симптома, а также снятие отечности, вызванной воспалением, и нормализации питания нервных корешков.

Помимо этого, процедура имеет диагностическое назначение, помогающее выявить сопутствующие заболевания. Зачастую из-за болевого синдрома, врачи не могут определить основную зону патологического воспаления, приводящего к возникновению боли.

Используя метод паравертебральной блокады, можно не только устранить болевой синдром, но и эффективно выявить возможные патологические состояния.

Лечебный эффект блокады

Эффект, который достигается благодаря действию паравертебральной блокады, обуславливается несколькими взаимосвязанными механизмами:

  • непосредственно лечебными свойствами анестетика и лекарственных препаратов, которые подбираются каждому больному индивидуально;
  • концентрация препарата происходит в максимальной близости от пораженного участка, что обеспечивает быстрый обезболивающий эффект;
  • на всех уровнях нервной системы происходит рефлекторное действие препарата.

Огромная роль при терапевтическом эффекте зависит от правильно подобранной концентрации лекарственного препарата, а также от точности его подведения к рецептору.

Медицинские показания

Паравертебральную блокаду назначает только лечащий врач, на основе общего состояния пациента и результатов его анализов.

Медицинскими показаниями к проведению процедуры является наличие у больного различных патологий или заболеваний позвоночника. Среди них выделяются:

  • остеохондроз;
  • переломы ребер;
  • механические травмы позвоночника;
  • радикулит;
  • грыжа диска;
  • почечная или печеночная колика;
  • невралгия;
  • ущемление периферического нерва;
  • другие разновидности заболеваний позвоночника.

Противопоказания

Но помимо показаний к совершению процедуры, у паравертебральной блокады имеются и противопоказания.

Основным фактором, запрещающие проводить процедуру, является наличие у больного индивидуальной непереносимости компонентов, сводящих в состав лекарственной смеси.

Не рекомендуется проведение блокады, если у больного выявлены:

  • сердечнососудистая, печеночная или почечная недостаточности;
  • низкое кровяное давление;
  • заболевания центральной нервной системы;
  • беременность;
  • инфекционные заболевания, находящиеся в острой стадии;
  • эпилепсия;
  • лихорадочные состояния;
  • повреждение кожного покрова в месте, куда должна быть сделана инъекция;
  • гнойничковые или воспалительные процессы местной локализации.

5 Техника выполнения

Процедуру проводят несколькими способами. Они отличаются введением иглы для доставки препаратов к очагу боли. Выбор того или иного способа зависит от состояния пациента и причин назначения блокады.

Метод №1.

Пациент ложится на живот. Врач с помощью пальпации определяет самое болезненное место на позвоночнике и обрабатывает его антисептиком. Затем с помощью тонкой иглы обезболивает это место, применяя анестетик до образования «лимонной корочки».

С помощью более толстой иглы вводят 0.5% раствор новокаина на расстоянии около 4 см от остистых отростков. Новокаин равномерно вводится по мере продвижения иглы внутрь. На глубине в 2 см вводят до 20 мл раствора. Максимальная глубина прохождения иглы – 6 см.

Так как пояснично-крестцовый отдел травмируется чаще из-за того, что межпозвоночное отверстие в этой области самое узкое, а корешок полностью его закрывает, то и блокада проводится именно здесь. Если боли односторонние, то достаточно введения препарата с трёх точек. Если боли с двух сторон, то потребуется шесть инъекций.

В зависимости от самочувствия пациента и характера болевых ощущений применяют различную дозу гидрокортизона. На один укол (из трёх или шести) требуется до 30 мг препарата. После первой же процедуры боль проходит совсем или заметно утихает. Повторить блокаду можно только через 3 дня. После процедуры пациент должен соблюдать не менее трёх часов постельный режим, желательно лежать на здоровом боку.

Метод №2.

Место, в которое будет вводиться блокирующая игла, обкалывают новокаином до образования «лимонной корочки». Затем вводят иглу над остистым отростком или у наружного края, продвигают вдоль его боковой поверхности, касаясь кости. Новокаин вводят равномерно, по мере продвижения иглы.

Когда игла достигает дужки позвоночника, ощущается сопротивление кости – иглу отклоняют к середине и продвигают ещё на 1.5 см вдоль задней поверхности дужки. Положение иглы фиксируют и вводят дополнительно 15 мл новокаина.

Учитывая, что один пораженный позвонок встречается крайне редко, блокаду ставят на уровне сразу трёх, расположенных рядом позвонков.

Эта методика удобна тем, что, даже при двусторонних болях, можно обойтись только тремя проколами. В данном случае рекомендуется применять 0.25% раствор новокаина.

Паравертебральная блокада смесью Б. А. Афонина.

Состав смеси:

  1. 1. пахикарпина гидрохлорида – 0,3 г;
  2. 2. платифиллина гидротартраса – 0,03 г;
  3. 3. новокаина – 0,25%-го – 200,0 мл.

Она используется для корешковой блокады. Общий объём вводимого раствора в зависимости от количества проколов – до 80 мл. К канатику подводится до 8 мл, учитывая вид и тяжесть заболевания. В большинстве случаев хватает однократного применения, но, если необходимо, повторно процедуру проводят только через 6 дней. Один курс может состоять не более чем из 4 блокад.

В момент процедуры пациент ощущает тяжесть, давление или ноющую боль в месте прокола.

Описание и особенности

Паравертебральная блокада применяется для устранения боли вблизи позвоночника, благодаря чему болезнь не переходит в хроническую форму. Помимо этого с помощью указанной процедуры в патологический очаг вводится лекарство. Зачастую только после такой манипуляции пациент выздоравливает.

Инъекцию вводят вблизи позвоночника в место, где боль ощущается сильнее всего. Именно там проходят нервные окончания. После блокады у пациента исчезает отечность и улучшается трофика нервов. Паравертебральная блокада практикуется также для предотвращения спазмов мышц.

Лекарство с помощью манипуляции вводится в паравертебральное пространство (ПВП). Оно представляет собой щель, на грудном уровне ограниченную париетальной плеврой, внутренней межреберной мембраной, задне-латеральной поверхностью позвонка и межпозвонкового диска, а сверху и снизу — головками ребер. В поясничном отделе ПВП ограничивается телами позвонков, межпозвоночными дисками и межпозвоночными отверстиями, подвздошно-поясничной мышцей, поперечными отростками позвонков.

Паравертебральные пространства соединены между собой через поперечные отростки, а также головки и шейки ребер. Помимо этого ПВП имеет связь с эпидуральным пространством, в грудном — с межрёберным, а в поясничном — с поперечным пространством живота. Анестетик может распространяться из грудного в поясничный отдел и наоборот.

Благодаря инъекции блокируются ноцирецепторы в области, куда был введен препарат. Чтобы снять воспаление помимо блокады делают инъекцию кортикостероидов. Паравертебральная блокада проводится также в полость сустава или суставную сумку.

Применяется такой способ лечения только по назначению врача, когда пациент сдаст все необходимые анализы.

Техника проведения

Поскольку инъекция вводится в район позвоночника, то выполнять процедуру должен специалист. Любая ошибка может стоить пациенту здоровья. В большинстве случаев паравертебральные блокады делает невролог или нейрохирург. Кабинет для проведения манипуляции должен иметь в наличии специальное стерильное оборудование.

Блокада пояснично-крестцового отдела проводится в определенный участок кожи, мышц и других структур. Лекарство или смесь препаратов вводят в конкретную точку, где более остро проявляется боль.

1 этап блокады – подготовительный. Нужно лечь на живот. Врач прощупывает самое болезненное место. Кожу вокруг предполагаемого места инъекции нужно обработать антисептиком (йод или спирт). Потом несколькими уколами тонкой иглой с правой и левой стороны от определенных участков позвоночного столба в очаге боли проводят анестезию, чтобы образовалась «лимонная корочка».

2 этап – непосредственно процедура паравертебральной блокады. Как обезболивание начнет действовать, берут толстую иглу, с помощью которой будет вводиться лекарство.

Существует 2 метода осуществления процедуры:

  • Ввести толстую 10 см иглу, наполненную лекарством, с боковым смещением от остистых отростков прямо в межпозвоночное пространство пораженной зоны поясницы или крестца. Игла должна упереться в отросток. Потом иглу немного вытянуть и направить под поперечный отросток. Каждый уровень патологического сегмента должен получить определенную дозу препарата. Таких точек паравертебральной блокады может быть 3-6.
  • Игла вводится над остистым отростком поврежденного сегмента позвоночника. Должно чувствоваться скольжение во время проведения иглы по поверхности отростка. Лекарственный раствор вводится постоянно. Игла вводится, пока не упрется в позвоночную дугу, затем передвигается на 1,5 см по направлению к середине туловища.

Паравертебральная блокада представляет собой один из самых быстродействующих и эффективных методик устранения болевого синдрома при позвоночных патологиях. Отнестись к данной манипуляции нужно очень серьезно. Проводить блокаду может только опытный специалист. Если техника проведения процедуры будет нарушена или не будут учтены все противопоказания, это может стать причиной непоправимых осложнений.

Более подробно о том, как проводится паравертебральная блокада пояснично – крестцового отдела позвоночника при грыже узнайте после просмотра следующего ролика:

9 Блокада позвоночника при грыже и остеохондрозе

Поднятие тяжестей или сидячий образ жизни вызывают деградацию тканей позвоночных дисков и приводят к появлению остеохондроза, который перетекает в разрушение ядра диска – грыжу.

Для обезболивания и снятия отёков при грыже и остеохондрозе используют эпидуральный метод блокады. Перидуральную блокаду позвоночника в этом случае проводят реже из-за её менее долгосрочного эффекта.

По месту введения инъекций существует два способа проведения процедуры:

  • Интраламинарный – препарат вводится между позвоночными отростками.
  • Трансфораминальный – инъекция проводится в отверстия выхода нервов спинного мозга.

При проведении блокады поясничного отдела позвоночника используются оба способа. Они оба эффективны, но избавляют от симптомов лишь на некоторое время.

Блокада при остеохондрозе поясничного отдела назначается в том случае, если дистрофические изменения начались в пояснично-крестцовой области.

Перед тем как будет назначена блокада межпозвоночной грыжи, проводится дополнительное обследование с применением магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Сама эпидуральная блокада происходит под контролем контрастного вещества и флюороскопа. Процедура занимает не больше часа. Под наблюдением врача пациент находится ещё около двух часов. Вероятно появление онемения в конечностях и слабости. Эти симптомы проходят спустя несколько часов. Управлять автомобилем можно через 12 часов после проведения блокады.

Блокада шейного отдела позвоночника проводится, когда пациент сидит или лежит на боку. Врач производит прокол на уровне шестого позвонка шейного отдела. Во время проведения блокады при остеохондрозе, кроме новокаина, применяют такие препараты, как хлорпрокаин, бупивакаин или ропивакаин. Дополнительно используют адреноблокаторы (расширяющие кровеносные сосуды) – норадреналин или адреналин.

Лечение – клиники в Москве

Выбирайте среди лучших клиник по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

Клиника восточной медицины «Саган Дали»

  • Консультация от 1500
  • Диагностика от 0
  • Рефлексотерапия от 1000

Источник статьи: http://spina-expert.ru/lechenie/blokada-pri-osteohondroze/

Симптомы вертеброгенного синдрома

Основной признак того, что происходят изменения в позвоночнике это болевой синдром.

Симптомы развития вертеброгенного болевого синдрома зависят от места, где произошло разрушение позвонков и дисков и защемления корешков нервов.

Отдел позвоночника Симптомы проявления синдрома
Шейный Болевые простреливающие ощущения в шее и затылке. Напряжение мышц шеи. Боль, онемение, покалывания в руках. Дыхание затруднено, голова болит и кружится. Происходит усиление боли во время кашля, чихания, смене положения тела во сне на поздних стадиях остеохондроза. Иногда синдром сопровождается ухудшением зрения и слуха.
Грудной Боль концентрируется в спине и пояснице, в области лопаток. Во время поворотов и наклонов туловища боль усиливается. Дыхание затруднено, отмечается стенокардия, сбой органов пищеварения.
Поясничный, крестцовый Тупая ноющая боль сосредоточена в нижней части спины и внизу живота, пальцы ног немеют, кишечник расстроен, частое мочеиспускание

Приступ вертеброгенного болевого синдрома может длиться от 30 минут и не утихать несколько часов. После применения лечебных препаратов боли утихают через 5-7 дней. Острые боли могут продолжаться от полутора до трех месяцев, по истечению этого срока наступает хроническая стадия течения болезни.

Показания и противопоказания

ПВБ применяют при заболеваниях позвоночника и мышц, когда другие методы терапии не помогают купировать боль:

  • Травмы позвоночного столба
  • Остеохондроз
  • Грыжа межпозвоночного диска
  • Торакалгия (защемление межреберных нервов)
  • Компрессия нервных стволов позвоночника при инфекциях, токсическом поражении
  • Перелом ребер
  • Люмбаго (прострел в пояснице)
  • Артроз суставов позвоночника
  • Радикулит
  • Миозит (воспаление околопозвоночных мышц)
  • Почечные или печеночные колики.

Околопозвоночную блокаду проводят во время операции на сердце, почках, органах брюшного пространства. Тогда обезболивающий укол дополняет анестезию.

Справка. ПВБ иногда проводят вместо эпидуральной анестезии во время родов.

Категорически запрещено проводить паравертебральную блокаду позвоночника в таких случаях:

  • Повышенная чувствительность к компонентам препарата
  • Дисфункция печени, почек, сердца и других органов
  • Гипотония
  • Заболевания ЦНС
  • Онкологические образования или очаги воспаления в паравертебральном пространстве
  • Беременность
  • Инфекционные заболевания (острая стадия)
  • Эпилепсия
  • Нарушение свертываемости крови, например, склонность к кровоточивости
  • Воспаление кожи, ранения или гнойнички на участке предполагаемого воздействия.

К относительным противопоказаниям к ПВБ относят неправильную осанку, любые искривления позвоночника или грудной клетки. Это обусловлено тем, что существует риск прокола эпидурального пространства.

Важно. Околопозвоночные блокады не ставят при остеопорозе (повышенная хрупкость костей), так как состояние больного может ухудшиться

При остеомиелите (гнойно-некротический процесс кости) повышается риск проникновения медикаментов в нервные ткани, что грозит развитием абсцесса.

Медикаментозные блокады позвоночника: описание и особенности

Всего специалисты выделяют три основных типа медикаментозных блокад позвоночника, каждый из которых имеет свои особенности.

Паравертебральная блокада

Паравертебральные (сегментарные, околопозвоночные) блокады выполняются в области позвоночника, в месте выхода нервных корешков. Такая манипуляция позволяет не только быстро снизить болевой синдром, но и снять отек, а также улучшить питание окружающих тканей, так как анальгетики при данном методе обезболивания вводятся преимущественно с глюкокортикостероидами. При правильном выполнении паравертебральная блокада имеет минимальный риск осложнений и побочных эффектов, поэтому при необходимости может применяться многократно.

Выполняется околопозвоночная блокада по алгоритму, приведенному ниже.

  1. Кожа пациента в месте инъекции обрабатывается антисептиками (спиртовой раствор йода или медицинский спирт).

Таким способом могут вводиться не только обезболивающие препараты для купирования болей в позвоночнике, но и лекарства, улучшающие питание тканей, устраняющие отек и воспаление, ингибиторы гистаминовых рецепторов, витамины.

Эпидуральная блокада

Эпидуральная (перидуральная) блокада представляет собой введение лекарств (преимущественно анестетиков) в эпидуральное пространство, состоящее из соединительной ткани и венозных сплетений и расположенное между твердой оболочкой костного мозга и надкостницей поясничных и крестцовых позвонков. Обезболивающий эффект достигается за счет обволакивания корешков спинномозговых нервов и блокировки передачи нервных импульсов. Процедура требует высокой квалификации специалиста, который ее выполняет, и визуального контроля при помощи флуороскопа – прибора, позволяющего наблюдать рентгеновские изображения без выполнения снимков.

Перидуральные блокады – признанный метод быстрого лечения корешковой боли, но необходимо учитывать тот факт, что эффект от процедуры со временем снижается. Некоторые вертебрологи и неврологи используют в свой практике метод трех блокад, которые выполняются через определенные промежутки времени независимо от наличия болевого синдрома.

Таблица. Виды эпидуральных блокад

При данной блокаде игла помещается в пространство возле верхней границы межъягодичной складки. Чтобы предотвратить инфицирование эпидуральной клетчатки, анальное отверстие герметизируется ватным или марлевым тампоном (повязкой). Процедура требует высокой квалификации и профессионализма врача, так как во время ее проведения важно следить, чтобы из иглы не вытекала спинномозговая жидкость (ликвор). Основными препаратами для каудальной блокады являются «Новокаин», витамины группы B и глюкокортикоиды.

Игла проводится через промежуток между остистыми отростками, где расположена желтая и межостистая связки. Больной может сидеть, лежать на боку или на животе. Препараты для проведения транслюмбарной блокады: «Депо-медрол», «Дипроспан», «Новокаин 0,5%».

Виды процедур

В медицинской практики существует много разновидностей блокад позвоночника. Необходимую процедуру может подобрать специалист.

Выбор зависит от конкретного случая, клинической картины, преследуемой цели.

Исходя из воздействия на ткани или нервные волокна, блокада позвоночного столба может быть следующих видов:

  • тканевая процедура – инъекцию делают в мягкие ткани, которые окружают пораженный участок позвоночного столба;
  • рецепторная блокада – укол делается в биологически активные точки, расположенные на кожных покровах, сухожилиях, мышцах, связках;
  • проводниковая разновидность блокады – во время этой процедуры блокируются нервные волокна. Лекарство может вводиться эпидуральным, перидуральным, параваскулярным способом, периневральным и параневральным методом;
  • ганглионарная блокада – процедура, во время которой инъекцию делают в нервные узлы и нервные сплетения.

Процедура обезболивания зависит и от места введения инъекции. Блокада позвоночника может быть нескольких видов.

  • шейная – процедура, когда укол делают в область шейного отдела позвоночника;
  • грудная – блокада, при которой инъекцию вводят в грудной отдел позвоночного столба;
  • поясничная – процедура, предполагающая введение лекарства в поясничную область позвоночника.
  • крестцовая – укол делают в область крестца.

Profiforex

Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника

Особенностью грудного отдела позвоночника является то, что между Т4-Т9 остистый отросток находится на уровне поперечного отростка нижнего позвонка. Паравертебральную блокаду грудного отдела проводят при поражениях в области грудиной клетки или брюшной стенки. Назначают процедуру также пациентам с опоясывающим лишаем, с переломом ребер, при компрессионном переломе позвоночника.

Больной во время проведения методики должен лежать на животе или на боку. Блокаду ставят после определения остистого отростка нужного позвонка. Затем кожу оттягивают по срединной линии на 3-4 см. Для выполнения паравертебральной блокады в грудном отделе требуется пункционная игла с ограничителем. Ее вводят в срединной плоскости под углом 45 градусов до контакта с поперечным отростком. После этого врач немного извлекает иглу и направляет ее под указанный отросток

Во время манипуляции важно, чтобы игла не продвинулась за ограничитель больше, чем на 2 см. Анестетик вводится на уровне каждого сегмента в количестве 5 мл

Чтобы снизить риск пневмоторакса, пункционную иглу вводят на 1,5 см дальше от срединной плоскости, придерживаясь сагиттального направления. Введение инъекции проводят на уровне остистого отростка выше расположенного позвонка, продвигаясь до контакта с латеральным краем. После этого врач извлекает иглу до подкожной клетчатки, а затем направляет на 0,5 см латеральнее. При этом следует сохранять сагиттальное направление.

Паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника может вызвать такие осложнения:

  • пневмоторакс;
  • попадание препарата в кровяное русло;
  • субдуральное, эпидуральное или субарахноидальное введение лекарства;
  • травмирование спинномозговых нервов;
  • снижение артериального давления.

Если во время процедуры пациенту ввели большую концентрацию лекарства, повышается вероятность симпатической блокады.

После проведения подобной манипуляции на грудном отделе рекомендуется направить пациента на рентгенографию.

Функции изгибов

Все изгибы позвоночника формируются не просто так. Они необходимы для возможности поддерживать равновесие. Также во время практически любых движений лордозы и кифозы помогают позвоночнику пружинить и значительно смягчают толчки, испытываемые в эти моменты телом. Интересно, что за счет хорошо продуманной системы изгибов, строения позвонков и прочих элементов позвоночник человека является настолько мощным, что способен выдержать нагрузку, в 18 раз превышающую ту, которую выдерживает столб из бетона, имеющий такую же толщину. Позвоночный столб очень хорошо пружинит, притом нагрузка по нему распределяется максимально равномерно по всем отделам.

Изгибы служат своего рода амортизаторами

Показания проведения процедуры

Основной задачей блокады является быстрое устранение болевого синдрома. Она применяется при следующих болезнях и состояниях:

  • шейный, грудной или поясничный остеохондроз;
  • межреберная невралгия;
  • миозиты;
  • межпозвоночная протрузия диска;
  • грыжа диска;
  • радикулит;
  • травмы позвоночника;
  • люмбаго;
  • опоясывающий герпес;
  • боли, возникающие вследствие спазма мускулатуры;
  • спондилоартроз позвоночника;
  • хронические болевые синдромы;
  • невралгии и невриты нервов, выходящих из позвоночного канала.

Наиболее часто блокада применяется при дегенеративно-дистрофических поражениях разных отделов позвоночника. Проведение блокады назначается строго по показаниям и в индивидуальном порядке, в случаях, когда остальные методы лечения не дают желаемых результатов.

Обычно для избавления от боли хватает 1 процедуры, однако иногда, в особо сложных случаях, возможно проведение от 2 до 15 блокад с перерывами 4-6 дней. Лечение при помощи этого метода нельзя проводить чаще, нежели 4 раза в год, согласно официальным рекомендациям.

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий