Переохлаждение организма

Причины, вызывающие обморожение (отморожения)

  • Метеорологические (повышенная влажность, ветер, метель, внезапный переход от низких температур к более высоким и наоборот и т. д.).
  • Механические, затрудняющие кровообращение (тесная одежда и обувь). 
  • Факторы, снижающие сопротивляемость тканей (перенесенные ранее обморожения, сосудистые заболевания и трофические изменения конечностей, пребывание конечностей в согнутом положении в течение длительного времени (что приводит к пережиманию кровеносных сосудов и нарушению кровообращения в конечностях), длительная неподвижность конечностей).
  • Факторы, снижающие общую сопротивляемость организма (ранения и кровопотери, шоковые состояния, переутомление и истощение организма, голод, острые инфекционные заболевания, обморок, алкоголизм, курение).
  • Действие холодного воздуха. Наблюдается в основном в мирное время. Холодным воздухом преимущественно повреждаются дистальные отделы конечностей.
  • Действие длительного охлаждения во влажной среде (траншейная ступня). Возникает в результате продолжительного (не менее 3-4 суток) пребывания на мокром снегу, во влажных окопах, блиндажах, когда по определенным причинам невозможно хотя бы на короткое время полностью согреть ноги и сменить мокрую обувь.
  • Действие холодной воды на тело при его длительном пребывании в воде (иммерсионная ступня). Наблюдается исключительно во время аварий кораблей и паромов на море в холодное время года у лиц, вынужденных долгое время находиться в холодной воде (ниже +8 °С).
  •  Контакт с охлажденными предметами (до температуры -20 °С и ниже), имеющими высокую теплопроводность.

Классификация обморожения (отморожения)

Во многих странах различают два вида отморожения — поверхностное и глубокое.Поверхностное отморожение характеризуется повреждением кожи.Глубокое отморожение — повреждаются кожа и подкожные ткани.
При поверхностном отморожении человек испытывает жжение, онемение отмороженного участка, покалывание, зуд, ощущение холода.

При глубоком отморожении наблюдаются: отек, волдыри, белая или желтая кожа, которая кажется восковой, а при оттаивании становится синевато-багровой, затвердение кожи, мертвая почерневшая кожа.

В российской медицине различают четыре степени отморожения

Обморожение I степени 

Отморожение 1 степени характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения.
Формируется обморожение 1 степени после непродолжительного воздействия холода. Иногда, такой вид обморожения может быть получен даже при плюсовой температуре, если человек находится на сильном ветру, промок, одет не по погоде. Чаще всего в данном случае поражению поддаются пальцы верхних либо нижних конечностей, уши, нос, иногда лицо

Кожа пострадавшего приобретает бледную окраску, становится несколько отечной, чувствительность ее резко снижается или полностью отсутствует. 

После согревания кожа приобретает сине-багровую окраску, отечность увеличивается, при этом часто наблюдаются тупые боли. 

Воспаление (отечность, краснота, боли) держится несколько дней, затем постепенно проходит. Позднее наблюдается шелушение и зуд кожи.
Через 2—3 суток все симптомы полностью исчезают.1 степень отморожения считается самой легкой формой холодового поражения – с данной проблемой сталкивался практически каждый человек, если он проживает на территориях с соответствующим климатом (в частности, суровой зимой).

Тяжелая

Пониженная температура, до 27 °С и ниже. Человек теряет сознание, конечности коченеют, сильное обморожение. Пульс практически исчезает – можно нащупать на сонной артерии. Начинаются проблемы с дыханием – редкое и прерывистое. На этой стадии зрачки не реагируют на свет, может остановиться сердце.

Первый спутник гипотермии – отморожение конечностей. Происходит спазм капилляров, к тканям не поступает достаточно кислорода и питания. Процесс происходит на разных стадиях переохлаждения. Негативные последствия усиливают:

  • голод и переутомление;
  • неподвижное или неудобное положение;
  • тесная обувь;
  • влажная одежда;
  • ослабленный иммунитет;
  • болезнь сосудов;
  • механические повреждения;
  • кровопотеря;
  • алкогольное опьянение.

Переохлаждение: чего делать нельзя

Итак, мы разобрались с тем, что делать при переохлаждении. Теперь давайте разберемся, чего делать ни в коем случае нельзя.

Пить спиртное

Обывателям кажется, что алкоголь помогает согреться. На самом деле, он лишь создает иллюзию тепла. Спиртное заставляет периферические сосуды расширяться, после чего в них устремляется кровь, припасенная организмом для внутренних органов: на холоде мозг включил защитный механизм, сузив сосуды под кожей, чтобы согревать внутренние органы. Прием алкоголя делает все наоборот, т.е. согревает кожу и охлаждает внутренние органы, нарушая защитный план мозга. Ладно, если человек незначительно переохладился и еще не получил настоящую гипотермию: при распитии алкоголя кровь прильет к подкожным капиллярам и создаст ощущение жара, но органы не пострадают. Хуже, если состояние уже тяжелое и отбор крови от внутренних органов критичен. А ведь не всегда человек отличает истинную гипотермию от простого «замерз».

Активно двигаться

Только попав на мороз, рекомендуется периодически прыгать, бегать и приседать, чтобы согреться, а в остальное время не прекращать движение в поисках теплого места. В таком состоянии человек способен провести до 20 часов почти без отдыха и сна: в экстремальной ситуации включаются запасные резервы организма. Но это пока нет гипотермии и нужно просто поддержать ощущение тепла. Если сильно мерзнут руки и ноги, можно вращать ими вокруг плечевых и бедренных суставов, чтобы спровоцировать прилив крови.

Но если уже наступило переохлаждение (то есть внутренняя температура тела упала до 35 градусов и ниже), то кровь нужно экономить для органов, а потому пытаться искусственно «привлекать» ее к конечностям — занятие опасное. В таком состоянии уже лучше не предпринимать активных действий. Но и совсем не двигаться, а тем более засыпать, тоже опасно. Соблюдайте разумный баланс между экономией энергии и поддержанием тепла в организме.

Использовать горячее

При отогревании жертвы холода хочется как можно быстрее повысить температуру при помощи чего-то горячего. Чаще всего это грелки, бутылки с кипятком, ванная или душ с горячей водой, максимально теплое питье. Однако так отогревать человека, попавшего в лапы холода, нельзя: при стремительном разгоне крови у человека поднимется давление, а потом происходит инсульт или остановка сердца. А при приеме горячей жидкости внутрь выключенный кишечник не готов к такому контрасту, что спровоцирует шок.

Согревать человека можно и нужно, но осторожно, не повышая температуру тела слишком быстро. Вода в ванной должна изначально быть лишь на пару градусов теплее температуры тела пострадавшего, то есть вам, если не вы пострадавший, а отогреваете кого-то, вода покажется холодноватой

Растираться снегом

В фильмах часто показывают, как люди, чтобы согреться, растираются снегом или твердыми предметами. Растирание снегом не поможет согреться, а только усугубит ситуацию. Растирание предметами повредит кожу. Растирание спиртом, пока кожные покровы еще ледяные, причинит ожог.

Кроме того, слишком интенсивное растирание приведет к тем же последствиям, что и слишком горячая ванная: вызовет остановку сердца или инсульт. Массировать замерзшего можно только голыми руками и легонько.

Пытаться распрямить тело

На последних стадиях переохлаждения человек может скукожиться и как бы заледенеть. Распрямлять такое тело нельзя. Этим вы только травмируете его. Распрямление оправдано лишь при проведении сердечно-легочной реанимации, когда руки пострадавшего прижаты к груди и не дают делать массаж сердца.

Гипотермия. Причины переохлаждения. Помощь при гипотермии

Гипотермия, или переохлаждение

, возникает, когда организму становится холодно, и он теряет тепло быстрее, чем может его вырабатывать.

В норме температура тела человека равна 36,6 °С. Это если измерять ее привычным способом – под мышкой. Более точным считается метод измерения ректальной температуры тела. В норме ректальная температура колеблется в диапазон от 36,4°С до 37,6°С. Для большинства людей средний показатель – 37 °С.

Иногда у здорового взрослого человека нормальная температура тела чуть ниже — 36°С. Если при этом человек не болен, хорошо себя чувствует, то обращаться к врачу в этом случае, как правило, не нужно. Ничего страшного нет.

Причины переохлаждения

Переохлаждение случается, когда вы подвергаетесь воздействию холодного воздуха, воды, ветра или дождя. Обычно причины гипотермии – долгое и вынужденное нахождение в холодной воде или на улице зимой.

При температуре воздуха 10 °С или чуть выше в сырую и ветреную погоду уже может произойти переохлаждение. Пребывание в воде, которая имеет температуру -16-21°С тоже способно стать причиной гипотермии. При небольшом переохлаждении лечение гипотермии в домашних условиях может быть достаточно для того, чтобы вернуть температуру тела в норму.

2.Симптомы переохлаждения

Первыми симптомами переохлаждения

могут быть:

  • Дрожь в теле;
  • Холодная, бледная или серо-голубая кожа;
  • Апатия;
  • Нарушение мышления;
  • Небольшая неустойчивость в походке;
  • Невнятная речь;
  • Пальцы и руки не могут справляться с какой-то работой.

Поздними симптомами переохлаждения

, которые появляются при увеличении времени воздействия холода и низких температурах, являются:

  • Холодное на ощупь тело;
  • Жесткость мышц;
  • Медленный пульс;
  • Замедление дыхания;
  • Слабость и сонливость;
  • Спутанность сознания;
  • Потеря сознания;
  • Исчезновение дрожи в теле, если его температура падает ниже 32 °С.

3.Что может произойти при переохлаждении?

Гипотермия – это опасное состояние, которое может привести к потере сознания и смерти, если потеря тепла продолжается

Поэтому очень важно знать симптомы гипотермии и быстро помочь пострадавшему

4.Лечение гипотермии

Необходимость медикаментозного лечения переохлаждения зависит от тяжести гипотермии.

Лечение умеренной гипотермии – это прежде всего выход из холодной или влажной среды и восстановление температуры тела с помощью теплых одеял, обогревателей, грелок, бутылок с горячей водой.

Не рекомендуется сразу же помещать человека с гипотермией в горячую воду. Такая радикальная мера тяжела для сердца и может вызвать аритмию. Помимо внешних мер можно дать человеку теплое питье. Но это должен быть не алкоголь и не кофе.

Лечение переохлаждения от умеренного до сильного обычно проходит в больнице, где врачи используют специальные методы для лечения гипотермии и повышения температуры тела.

Переохлаждение организма – симптомы

Когда тело теряет тепло, рецепторы кожи посылают сигналы в мозг, и запускается механизм самосохранения. Сначала общее переохлаждение компенсируется напряжением мышц и дрожью. Это позволяет организму поднять температуру на 2 градуса. Дополнительно происходит следующее:

  • учащение биения сердца;
  • расход энергии жировых тканей;
  • ускорение метаболизма в печени.

По мере снижения температуры тела наблюдаются новые симптомы переохлаждения:

  • сильная дрожь, озноб;
  • утрата мышцами и суставами гибкости;
  • апатия;
  • ухудшение кровоснабжения потовых желез и кожи;
  • «мурашки».

Стадии переохлаждения

Перечисленные выше признаки еще не относятся к гипотермии, они сигнализируют о ее приближении.

Степень переохлаждения определяется по температуре тела и соответствующим симптомам:

  1. Легкая. Бледность, «гусиная кожа», дрожь. Повышается артериальное давление, происходит угнетение речевого аппарата. Температура тела – 32-34 градуса.
  2. Средняя. Кожа синеет, ухудшается подвижность. Начинается кислородное голодание, что провоцирует сонливость. Среднее переохлаждение организма характеризуется замедлением сердцебиения (45-50 ударов в минуту) и частоты дыхания, уменьшением его глубины. Температура тела – 29-31 градус.
  3. Тяжелая. Поддерживается работа только жизненно важных органов, все остальные системы отключены. Кожа синюшная, конечности и лицо неподвижные и отечные. Наблюдаются частые судороги, спазмы пищевода и неконтролируемая рвота. Переохлаждение (тяжелое) организма приводит к падению артериального давления, частота сердцебиения – около 35-36 ударов в минуту, дыхание поверхностное и редкое. Большинство пострадавших теряют сознание или впадают в глубокую кому.

Причины переохлаждения ног и рук

Безусловно, наиболее частая причина гипотермии (т.е. переохлаждения) конечностей — пребывание на улице во время холодной погоды в недостаточно теплой одежде. Тем не менее, существует множество иных факторов, способных привести к аналогичным последствиям

Важно понимать: общим для них является то, что температура среды должна быть +25˚С или ниже:

  • длительная работа в воде комнатной температуры или пребывание в ней (мытье посуды, ручная стирка, рыбалка, купание, подводные работы у дайверов и аквалангистов и т.д.). В подобных ситуациях гипотермия может развиться только при достаточно длительном контакте с водой, от 30 минут и более. Чем ниже температура — тем меньшая продолжительность контакта необходима для развития переохлаждения;
  • работа на улице в осенне-весенний период при повышенной влажности воздуха, ветреной погоде даже без значительного снижения температуры. Особенно часто развивается переохлаждение рук у электромонтеров, строителей, кровельщиков, маляров, дворников и т.д.;
  • пребывание на морозном воздухе в недостаточно теплой одежде;
  • ношение обуви с тонкой подошвой не по сезону;
  • длительная неподвижность во время нахождения на улице в прохладную или ветреную погоду;
  • опьянение — переохлаждение может возникнуть в результате заторможенной реакции человека на внешние условия, притупления инстинкта самосохранения.

Способствовать более быстрому развитию гипотермии конечностей также может ряд патологий:

  • периферический вазоспазм (симптом или болезнь Рейно);
  • атеросклероз нижних конечностей;
  • сердечная недостаточность и другие заболевания сердца — в этом случае на холоде замедляется кровоток из-за редкого пульса или слабого сердцебиения;
  • низкое артериальное давление;
  • повышенная температура тела (переохлаждение развивается в связи с повышенной теплоотдачей);
  • цирроз печени;
  • острая или хроническая кровопотеря, особенно обильная потеря крови;
  • онкологические заболевания;
  • недостаток гормонов щитовидной железы — такое состояние характеризуется пониженной температурой тела;
  • черепно-мозговая травма.

Существует группа людей, которая более подвержена переохлаждению рук и ног. Этому способствуют следующие факторы:

  • несбалансированный рацион и недостаток витаминов — это снижает защитные силы организма;
  • стрессы, переутомление;
  • неподвижный образ жизни, отсутствие физических упражнений;
  • физическое истощение, возникшее в результате тяжелой болезни;
  • низкая масса тела.

Следовательно, гипотермии рук и ног наименее подвержены люди с высоким уровнем иммунитета, отсутствующими хроническими заболеваниями и регулярно занимающиеся спортом. Ведение здорового образа жизни существенно снижает риск замерзнуть даже при суровых погодных условиях.

Первая помощь при общем переохлаждении

Первая медицинская помощь при переохлаждении организма (или гипотермии) включает в себя несколько этапов, которые выполняются один за другим в четкой последовательности.

Прежде всего, жертву холода переносят в тепло. Если такой возможности нет, то хотя бы прячут от ветра. Далее следует укутать пострадавшего чем-то теплым, что есть под рукой. Если на замерзшем человеке мокрая одежда, то ее предварительно меняют на сухую. При этом, если он в сознании, не надо позволять двигаться, чтобы не тратить оставшуюся энергию.

Также оказание первой помощи при переохлаждении, если больной уже без сознания, включает в себя контроль дыхания и пульса: в случае, когда их нет, делают непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

По возможности измеряют ректальную (в анусе) температуру либо засовывают кончик градусника в ушную раковину. Эта мера позволит узнать, какая у жертвы мороза температура близко к «ядру» тела и какая стадия переохлаждения. Если температура ниже 25-27 градусов, то, скорее всего, перед нами человек, которому крайне сложно помочь. Однако попытаться стоит, т.к. известны случаи выживания и с температурой тела 14 градусов. Если же температура тела выше 27 градусов, значит выживание максимально вероятно.

Дальнейшая неотложная помощь при переохлаждении (после перенесения в тепло и укутывания) не должна быть слишком резкой и навязчивой. Если человека нагреть слишком быстро, он погибнет. Нельзя сразу же сажать больного в горячую ванную или поливать горячей водой, нельзя слишком интенсивно растирать.

После укутывания и смены одежды лучшее, что можно предложить, — это теплое питье (но нельзя алкоголь и кофе), нежное растирание тела голыми теплыми руками и после того, как температура начала подниматься, а человек пришел в сознание, — теплую ванную, всего на пару градусов теплее тела пострадавшего.

В идеале до нормальной температуры жертв холода доводят за сутки шаг за шагом — вот насколько все должно быть постепенно.

Что нельзя делать при переохлаждении

Чтобы не причинить ещё больший вред, нельзя давать больному кофе и спиртные напитки. Не рекомендуется помещать человека в горячую воду без предварительного согревания. При переохлаждении запрещено интенсивно растирать кожные покровы снегом, маслом, спиртосодержащими жидкостями или просто сухими руками, а также прокалывать пузыри, образовавшиеся на месте обморожений. Для обогрева пострадавшего нельзя использовать открытый огонь. Использование этих методов приводит к резкому перепаду температур, что чревато повреждением мелких капилляров, появлением внутренних кровоизлияний и других, не менее тяжелых осложнений.

Что делать при переохлаждении?

Человек, которому грозит гипотермия, должен самостоятельно предпринимать определенные меры в целях спасения.

Что необходимо сделать при переохлаждении:

  1. Максимально утеплиться.
  2. Активнее двигаться.
  3. Употреблять горячие напитки, но безалкогольные.
  4. Добраться до ближайшего теплого места.
  5. Растирать конечности ладонями.
  6. Позвать на помощь.
  7. Не засыпать.

Лечение

Противопоказания

Несмотря на полезные свойства арбуза, диета на ягоде запрещена:

  • беременным и кормящим женщинам;
  • пациентам с сахарным диабетом;
  • при заболеваниях мочеполовой, пищеварительной, сердечно-сосудистой системы;
  • лицам с кахексией;
  • худеющим с непереносимостью тыквенных.

Важно! Перед началом диеты на арбузе посоветуйтесь со специалистом, пройдите полное обследование систем и органов

Лямблиоз

Лямблиоз — протозойная инвазия, протекающая преимущественно с поражением тонкой кишки и сопровождающаяся у части больных аллергическими и неврологическими и симптомами

Лямблиоз — протозойная инвазия, протекающая преимущественно с поражением тонкой кишки и сопровождающаяся у части больных аллергическими и неврологическими и симптомами.

Лямблиоз широко распространен среди крыс, мышей, кроликов, собак, кошек и других видов животных. Источником инфекции для человека является человек, выделяющий цисты лямблий, и, возможно, некоторые виды ж

ивотных, с которыми человек часто контактирует (собаки, крупный рогатый скот, свиньи и др.). Ведущая роль как источника инвазии принадлежит человеку. С фекалиями выделяются зрелые инвазионные цисты лямблий. Цистовыделение при лямблиозе прерывистое и волнообразное, начинается на 9 — 22 день после заражения. Число выделяемых с фекалиями жизнеспособных цист может достигать 23 млн в 1 г, а в среднем оно составляет 1,8 млн в 1 г. В опытах на добровольцах установлено, что попадание в пищеварительный тракт человека от 1 до 10 цист лямблий может приводить к развитию инвазии у 10 — 30% людей.

Первая помощь при обморожениях

Следует отличать переохлаждение организма от обморожения.

Переохлаждение — это снижение температуры тела человека ниже нормы, позволяющей организму полноценно функционировать, то есть ниже 35 градусов по Цельсию.

Обморожение — это повреждение тканей холодом или в результате произошедших из-за него внутренних процессов.

Переохлажденный человек может потерять сознание, но обморожений при этом не получить. А бывает наоборот: человек активен, в сознании, но уже отморозил кисть, причем даже не почувствовал

Поэтому важно знать признаки обморожения. Это:

  • ощущение покалывания или пощипывания;
  • потеря чувствительности;
  • участок отморожения побелел — первая степень обморожения;
  • участок кожи покрылся волдырями — вторая степень обморожения;
  • участок потемнел (видно только после отогревания, иногда проявляется через 6-12 часов) — третья степень обморожения.

Тем не менее, чаще при отморожении есть и переохлаждение организма. Поэтому первая помощь включает в себя те же меры, что и при общей гипотермии, то есть согревание. В таком случае легкие обморожения могут пройти через 1-2 часа сами: к конечности возвращается чувствительность и подвижность, а видимых повреждений тканей нет.

При отогревании отмороженной части тела нельзя использовать фен, горячую воду и грелку: они могут привести к ожогу.

Если на обмороженном участке тела нет волдырей и отека, протрите конечность водкой или спиртом и чистыми руками делайте массаж движениями по направлению к сердцу до того момента, пока к участку не вернется чувствительность и здоровый цвет кожи. Но при видимых невооруженным глазом повреждениях любой массаж запрещен.

Согревание можно проводить и в теплой воде комнатной температуры. Изначально температура воды должна составлять 20-25 градусов (в зависимости от температуры тела пострадавшего), постепенно ее нужно довести до 37 градусов.

В случае, когда обморожение серьезное, предпринимать меры, помимо общего согревания, нельзя.

Единственное, что нужно, — это стерильная повязка на участок обморожения и укутывание пострадавшего. Далее — только профессиональная врачебная помощь.

Профилактика охлаждения

Реанимационные мероприятия

При серьезных повреждениях, отсутствии сознания у пострадавшего до приезда медиков рекомендуется делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Поддерживать жизненные показатели может любой человек, умеющий проводить эти мероприятия. Реанимировать больного необходимо, четко следуя алгоритму:

  1. Убедитесь в отсутствии факторов, создающих опасность для замерзшего в месте оказания помощи.
  2. Если у пациента отсутствует сознание, переверните его на спину, откройте рот. Осуществляйте закрытый массаж сердца (ЗМС), соблюдая частоту 100-120 надавливаний/минуту.
  3. ЗМС следует сочетать с искусственным дыханием по схеме: 30 компрессий – 2 вдоха.

Осложнения после переохлаждения организма

Помимо вышеперечисленных последствий, следует обратить внимание на возможные осложнения в функционировании организма поле переохлаждения, с которыми может справиться только усиленное медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Флегмона — воспаление подкожной клетчатки в связи с воздействием болезнетворных бактерий

Появившись, как маленькая опухоль на коже, она может разрастись до обширных размеров, и тогда поможет только вырезание этой опухоли и усиленное лечение антибиотиками.Если вовремя не предпринять соответствующие меры, флегмона может начисто уничтожить все жизненно важные системы организма, а исход будет летальным

Флегмона — воспаление подкожной клетчатки в связи с воздействием болезнетворных бактерий. Появившись, как маленькая опухоль на коже, она может разрастись до обширных размеров, и тогда поможет только вырезание этой опухоли и усиленное лечение антибиотиками.Если вовремя не предпринять соответствующие меры, флегмона может начисто уничтожить все жизненно важные системы организма, а исход будет летальным.

Отек головного мозга и отек легких – это реакция организма на недостаток тепла, проявляющийся в образовании внесосудистой жидкости

Крайне важно своевременно его ликвидировать, иначе органы перестанут функционировать должным образом.. Последствия

Последствия

Почечная и печеночная недостаточность – возникают при длительном нахождении человека в состоянии гипотермии. Как результат – эти органы перестают функционировать нормально, а уже это, как известно, приводит к необратимым осложнениям или смерти. Поэтому эти последствия нуждаются в незамедлительном устранении.

Обморожение – считается одним из самых страшных последствий переохлаждения. Также, как и при гипотермии, выделяют несколько степеней. Первая и вторая никакими необратимыми изменениями не грозят. При третьей же наблюдается появление на коже микроволдырей, наполненный кровью. Через некоторое время они исчезают, но на коже могут остаться шрамы. Четвертая степень – самая страшная. Она подразумевает под собой отмирание тканей (гангрену). Если пораженную конечность вовремя не удалить, начнется сепсис и некроз всего тела.

Ника

7

Увлекаюсь походами и путешествиями, фото и видеосъемкой. Хожу в походы с детства. Всей семьей ходили и ездили — то на море, то на речку, на озеро, в лес. Было время, когда в лесу мы проводили по целому месяцу. Жили в палатках, готовили на костре. Наверное, поэтому и сейчас меня тянет в лес и, вообще, на природу. Путешествую регулярно. Примерно три путешествия за год по 10-15 дней и множество 2-х и 3-х дневных походов.
Комментарии: 0Публикации: 668Регистрация: 23-10-2018

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий